オリックスグループ健康保険組合

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病気で仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

傷病手当金

傷病手当金とは、被保険者が業務外の病気やけがで療養のため仕事を休み給料などがもらえないときには、被保険者の生活費を保障するために給付される保険給付です。

支給要件

「傷病手当金」は次の3つの条件がすべてあてはまる場合に給付されます。

  • 療養のため労務不能であること
    労務不能とは病気やケガの療養のために今まで従事していた仕事に服することができない場合を指します。
    ※医療機関にて治療を受けておらず、自己判断で休んでいる場合(医療機関の証明がとれない)は認められません。
  • 4日以上休んでいること(うち、最初に連続して3日間休んでいること)
    最初の連続した3日間の休みは「待期期間」となり支給されません。4日目の休みから支給されます。
    待期期間と支給開始日の詳細についてはこちらをご覧ください。
  • 休んだ期間について給料などがもらえないこと
    会社から給料などが支払われている場合でも、その金額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給期間

支給開始日から最長1年6ヵ月(休んだ日を通算した日数ではなく暦日です)

他の給付との調整

給与などの事業主からの報酬の他に、下記の給付を受けている場合は調整をし、その額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

給付の種類 調整方法
障害厚生年金との調整 障害厚生年金の額(障害基礎年金も受給している場合は合算した額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
老齢退職年金との調整 老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
出産手当金との調整 出産手当金の給付が優先となり、傷病手当金の支給は停止されます。ただし、平成28年4月1日より、出産手当金の額が傷病手当金より少ない場合は、その差額を支給します
労災保険からの休業補償給付金 休業補償給付金の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。

傷病手当金の退職後の継続給付とは

会社を退職し、被保険者の資格を失ったあとでも、要件を満たせば引き続き給付を受けられます。

詳しくはこちら

障害厚生年金などが受けられるようになったとき

厚生年金保険の障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。
また、老齢厚生年金などを受けている場合は、退職後の傷病手当金の継続給付は支給されません。

関連リンク

ただし、いずれの場合も年金などの支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷などでも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

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