オリックスグループ健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。また、さらに自己負担の軽減をはかるためオリックスグループ健康保険組合独自の給付(付加給付)があります。自己負担限度額のうち、基準額を超えた分が「付加給付」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)
制度を利用しない場合は、約3ヵ月後にオリックスグループ健康保険組合から高額療養費+付加給付として支給します。
基本的に自動計算により手続きは不要ですが、自治体の医療助成制度を受けている方は手続きが必要になる場合があります。

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前にオリックスグループ健康保険組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

高額療養費・付加給付の計算方法

オリックスグループ健康保険組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します

●一部負担還元金(付加給付)
オリックスグループ健康保険組合では付加給付制度を実施しているため、保険医療機関などで受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が20,000円を超えたときはその超えた額が一部負担還元金(付加給付)として給付されます。高額療養費に該当しない場合でも一部負担還元金(付加給付)は支給されます。

  • ※一部負担還元金(付加給付)は1,000円未満不支給、100円未満切り捨てです。
  • ※市区町村で医療費助成を受けている場合は、公費優先のため支給対象外です。
  • ※差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。
  • ※同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。

請求手続きは原則不要で、診療月の3ヵ月後以降に自動的に給与口座に給付されます(自治体の医療助成制度を受けている場合などは除く)。

自治体の医療費助成制度を受けている方へ

現在、全国の市区町村で医療費助成制度が設けられています。
お住まいの市区町村からの助成とオリックスグループ健康保険組合からの給付金の重複支給を未然に防ぐため、 登録住所と年齢から医療費助成の該当・不該当を自動判別し該当する場合、高額療養費・付加給付の自動支給を停止しています。

  • ※所得制限を設けている自治体にお住まいの方の場合、医療費助成制度に該当せず、通常の自己負担割合となる場合があります。
    ご自身が該当している可能性がある場合はオリックスグループ健康保険組合までお問い合わせください。

医療費助成に該当しているにかかわらず、病院での支払の際に窓口負担分を支払った場合

お住まいの自治体以外に所在する医療機関で受診した場合(他県受診といいます)は、医療費証を持っていても、 いったん医療機関で一部負担金をご自身で支払ったうえ、後日、領収書など必要書類をもって、お住まいの区役所などへ申請し、一部負担金の払い戻し(償還払い)を受けることになります。
また、自治体によっては、窓口負担の現物給付を行わず、すべて一旦はご本人が立替払いを行い、 後日、領収書をもって区役所で申請を受け付ける償還払い方式を取っているところもあります。
あらかじめ、お住いの自治体の医療費助成ホームページなどで詳細をご確認ください。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

オリックスグループ健康保険組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

オリックスグループ健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、レセプト1件(※1)につき一定の額(※2)を超過した額(※3)を、後日、支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期は診療月の3ヵ月後以降になります。

  • ※1 合算されたレセプトのうち、21,000円を超えるレセプトの件数
  • ※2 上限20,000円。
  • ※3 超過額の100円未満は切り捨てます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方はオリックスグループ健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

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