【添付書類】

• 下表参照

• （社内便はございませんのでご注意ください。）

• 領収書（原本）
• 診療報酬明細書※（傷病名が明記されているもの）
• 薬局分の場合は、調剤報酬明細書※
  • ※診療報酬明細書、調剤報酬明細書は病院または薬局の窓口に発行依頼してください。
    領収書と一緒に交付される診療明細書では受付できません。
  • 申請は各月の診療、調剤ごとにおこなってください。
• （ケガの場合）負傷原因報告書

• 前健保へ支払ったときの領収書（原本）
• 前健保から送られてくる診療報酬明細書
  （開封厳禁の封筒に入ったままの状態でご提出ください）
• （ケガの場合）負傷原因報告書

• 領収書（原本）　
  • ※領収書に装具の内訳記載がない場合は、装具明細書（内訳）も送付してください
• 医師の意見書（同意書・証明書）（原本）
• 下肢（脚）装具を申請の場合は、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）

• 領収書（原本）
• 弱視等治療用眼鏡等作成指示書（原本）

眼鏡購入後、レシートではなく領収書書式に沿ったものを添付。

• 領収書内には対象者（お子様）の名前が記載されているもの。
• 弱視治療用眼鏡代金等、具体的な但し書きが記載されているもの。

• 領収書（原本）
• 購入した弾性着衣の明細がわかるもの
• 弾性着衣装着指示書（原本）

【添付書類】

• 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書
• 領収書（原本）
• パスポートの写(氏名の頁、渡航記録がわかる頁)

• （社内便はございませんのでご注意ください。）