• 限度額適用認定申請書
• 記入例

〔住民税非課税世帯の方〕
• 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
• 記入例

• 特定疾病療養受領証交付申請書
• 記入例

• 血友病（先天性血液凝固第Ⅷ因子障害若しくは第Ⅸ因子障害）
• 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
• 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
  （HIV感染を含む、厚生労働大臣の認定する人に限る）

• 高額療養費・付加給付支給申請書
• 記入例

• 医療助成に該当しているが、県外（市外）で受診し、お住まいが市区町村からの払戻し後最終的に自己負担額が20,100円を超過する場合
• 医療助成に該当しているが、一旦医療機関の窓口で支払いが発生し、お住まいが市区町村から払戻し後最終的に自己負担額が20,100円を超過する場合
• 所得制限や対象年齢を超えている為、医療助成に該当しない場合
• その他、自動計算により高額療養費または付加金の支給がなかった方で、医療助成を受けることができなかった方、または医療費助成後の自己負担額が20,100円を超過する場合

• 申請書は受診者ごと、各診療月ごと、医療機関（外来・入院・歯科別）ごとに分けてください。
• 入院時の食費負担や差額ベッド代など保険の対象とならない費用は対象外です。
• 医療機関から健保への請求書（＝レセプト）到着を待って処理をするため、診療月から最短で3ヵ月後のお支払いとなります。
• 窓口でのお支払額が20,100円未満の場合はお住まいの市区町村役所窓口へお問い合わせください。（20,100円未満は給付金対象外です）

• 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書