申請書一覧

記号・番号は、①マイナポータル、② 資格情報のお知らせ、③資格確認書（健康保険証）のいずれかでご確認ください
保険証の情報の確認方法はこちらをご覧ください。

一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
健診利用に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	詳細ページ	記入例
「任意継続用被扶養者異動届」	詳細	記入例
「任意継続用住所変更届」	詳細	記入例
「任意継続用氏名変更届」	詳細	記入例
「被扶養者住所変更届」	詳細	記入例
「医療保険者等に対するマイナ保険証の利用登録解除について」		記入例
「資格確認書（再）交付申請書」
「資格情報のお知らせ再交付申請書」
「被保険者証・資格確認書滅失届」		記入例

給付・請求に関する書式

書式	詳細ページ	記入例
医療費通知・支給決定通知書は、マイページで確認できます新規利用登録・再交付申請等、よくある質問を確認ください	詳細
「限度額適用認定申請書」	詳細	記入例
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」	詳細	記入例
「限度額適用認定証滅失届」		記入例
「高額療養費・付加給付支給申請書」	詳細
「特定疾病療養受領証交付申請書」	詳細	記入例
「療養費支給申請書（立替払い等）」	詳細	記入例
「療養費支給申請書（治療用装具）」	詳細	記入例
「靴型装具写真貼付用台紙」	詳細
「負傷原因報告書」	詳細	記入例
NEW 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」（2024.10改訂）	詳細
NEW 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」（2024.10改訂）	詳細
「海外療養費支給申請書」	詳細
「診療内容明細書・領収明細書（医科）」	詳細
「診療内容明細書・領収明細書（歯科）」	詳細
「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」	詳細
「傷病手当金請求書」	詳細	記入例
「傷病手当金請求書（退職後）」	詳細	記入例
「傷病手当金遅延理由書」	詳細
「出産手当金請求書（2枚組）」	詳細
「出産育児一時金・出産育児付加金請求書」	詳細	記入例
「出産育児一時金・出産育児付加金請求書（受取代理用）」	詳細
「埋葬料・埋葬料付加金請求書（本人）」「給付金振込依頼書」	詳細	記入例
「埋葬料・埋葬料付加金請求書（家族）」	詳細	記入例
「第三者行為による傷病届一式」	詳細

健診利用に関する書式

書式	詳細ページ	記入例
「35歳未満健診（検診）費用補助申請書」	詳細	記入例
「フリール出張脳検査（脳ドック）費用補助申請書」	詳細	記入例
「歯科医院様向けご案内」「歯科検診費用補助申請書」	詳細	記入例
「禁煙（卒煙）プログラム費用補助申請書」「領収証貼付用紙（禁煙プログラム）」	詳細	記入例

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