高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報の提供に同意することで、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

制度を利用しない場合は、約3ヵ月後にオリックスグループ健康保険組合から高額療養費＋付加給付として支給します。
基本的に自動計算により手続きは不要ですが、自治体の医療助成制度を受けている方は手続きが必要になる場合があります。

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
• 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

高額療養費・付加給付の計算方法

自治体の医療費助成制度を受けている方へ

現在、全国の市区町村で医療費助成制度が設けられています。
お住まいの市区町村からの助成とオリックスグループ健康保険組合からの給付金の重複支給を未然に防ぐため、 登録住所と年齢から医療費助成の該当・不該当を自動判別し該当する場合、高額療養費・付加給付の自動支給を停止しています。

• ※所得制限を設けている自治体にお住まいの方の場合、医療費助成制度に該当せず、通常の自己負担割合となる場合があります。
  ご自身が該当している可能性がある場合はオリックスグループ健康保険組合までお問い合わせください。

医療費助成に該当しているにかかわらず、病院での支払の際に窓口負担分を支払った場合

お住まいの自治体以外に所在する医療機関で受診した場合（他県受診といいます）は、医療費証を持っていても、 いったん医療機関で一部負担金をご自身で支払ったうえ、後日、領収書など必要書類をもって、お住まいの区役所などへ申請し、一部負担金の払い戻し（償還払い）を受けることになります。
また、自治体によっては、窓口負担の現物給付を行わず、すべて一旦はご本人が立替払いを行い、 後日、領収書をもって区役所で申請を受け付ける償還払い方式を取っているところもあります。
あらかじめ、お住いの自治体の医療費助成ホームページなどで詳細をご確認ください。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方はオリックスグループ健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。