立替払いをしたとき

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。

これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金による保険給付相当額の払い戻しを受けることになります。

この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立替払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師や医療上マッサージの施術を受けた場合の代金などがあります。

立替払いをしたあとで払い戻しがあるもの

療養費の支給対象事由 必要書類

●自費で診療を受けたとき

療養費支給申請書(立替払い等)記入例
◆領収書(原本)
◆診療明細書(写)見本PDF
⇒医療機関より『診療明細書』が発行されない場合は、「領収(診療)明細書」に記入をご依頼ください。
◆(ケガの場合)負傷原因報告書記入例
●旧証を使用したとき 療養費支給申請書(立替払い等)記入例
◆領収書(原本)
◆診療報酬明細書(写)
⇒納付した旧保険者にご依頼ください。
◆(ケガの場合)負傷原因報告書記入例
●生血液の輸血を受けたとき 療養費支給申請書(立替払い等)記入例
◆領収書(原本)
◆輸血証明書(原本)
●治療用装具をつくったとき

・治療のためのギプス・コルセット等つくった場合

療養費支給申請書(治療用装具)記入例
◆領収書(原本)
⇒装具の名称、種類及び内訳別の費用が記載されていない場合、内訳のわかるものを添付してください。
◆医師の意見書(同意書・証明書)(原本)
◆(ケガの場合)負傷原因報告書記入例

・治療のための弾性ストッキング・スリーブ・グローブ等つくった場合

療養費支給申請書(治療用装具)記入例
◆領収書(原本)
⇒装具の名称、種類及び内訳別の費用が記載されていない場合、内訳のわかるものを添付してください。
◆弾性着衣等装着指示書(原本)

・9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合

療養費支給申請書(治療用装具)記入例
◆領収書(原本)
⇒眼鏡等の名称、種類及び内訳別の費用が記載されていない場合、内訳のわかるものを添付してください。
◆眼鏡等作成指示書(原本)

●医師の同意を得てはり、きゅう、マッサージにかかった場合

申請記入上の注意をお読みください

療養費支給申請書(はり・きゅう用)1回目
療養費支給申請書(はり・きゅう用)2回目以降
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
上記3つでいずれか該当するもの
◆医師の同意書(毎回添付
初回・再同意時・・・原本
それ以外・・・・・・・・写
◆施術料の領収書
●海外で医療を受けた場合

⇒国内での健康保険の基準によって算定します。

海外療養費支給申請書
診療内容明細書/領収明細書
診療内容明細書(和文翻訳)
◆海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書
◆領収書(原本)
◆パスポートの写(氏名の頁、渡航記録がわかる頁)

●歩行困難な患者の入院や転移のときの移送費

◆医師の証明がある移送費承認申請書
移送費請求書
◆領収書(原本)

申請書類はこちら

  • 療養費支給申請書(立替払い等)
    記入見本
    書類
    療養費支給申請書(治療用装具)
    記入見本
    書類
    領収(診療)明細書
    書類
    負傷原因報告書
    記入見本
    書類
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)1回目
    書類
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)2回目以降
    書類
    療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
    書類
    海外療養費支給申請書
    書類
    診療内容明細書・領収明細書(2枚組)
    書類
    診療内容明細書(和文翻訳)
    書類
    移送費承認申請書
    書類
    移送費請求書
    書類

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接ではなく、事業所の健保担当者に提出してください。

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