高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額(※1)が同一月に一定の額(下表参照)を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(原則自動払いのため、申請手続きは不要)。

※1高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。

同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分が「合算高額療養費」として支給します。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

70歳未満の人

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

(例)70才未満 標準報酬30万の方が医療費50万円かかった場合

付加給付は1医療機関 1月 1レセプトにつき2万円を超えた場合、健保組合から払い戻されます。詳細は、こちらをご確認ください。

70~74歳の人   平成30年7月診察分まで

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

70~74歳の人   平成30年8月診察分から

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者

現役並みⅠ、Ⅱに該当される方で平成30年8月以降、ひと月に一つの医療機関での支払いが高額になる可能性のある方はオリックスグループ健保へ「限度額適用認定証」の交付申請をしてください。

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

手続き

高額療養費については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

自治体の医療費助成制度を受けている方はこちら

限度額適用認定証について

医療機関の窓口での自己負担を高額療養費の自己負担上限額まで軽減

健保組合が交付した“健康保険 限度額適用認定証”を病院窓口に提示すると、高額療養費の自己負担限度額までに軽減できます。

自己負担限度額を超えた額は、健保から高額療養費(現物給付)として病院に支払われます。

高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

手続き

申請書類

限度額適用認定申請書[PDF][記入例] A4サイズで印刷

[住民税非課税世帯の方]
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書[PDF][記入例
→非課税証明書原本を添付してください

認定証の有効開始日は、健保で申請書を受付けた月の1日(初日)から適用。

「自己負担した医療費に対しては、通常、健保組合から自動で払い戻されますので、本制度を利用しなくても、最終的な自己負担額に差異はありません。

提出先 健保組合へ直接提出

付加給付金

医療機関の窓口での自己負担額(※1)が一定額(※2)を超えたときは、超えた額(※3)が、受診者が被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」として健保組合から払い戻されます(原則自動払いのため、申請手続きは不要)。

この給付は、オリックスグループ健保組合が独自に実施しているものです。

※1算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。ただし、高額療養費として支給される分は控除後の額。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

※2上限20,000円。

※3超過額の100円未満は切り捨てます。

手続き

付加給付金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

詳細は「自治体の医療助成度を受けている方へ」をご覧ください。

合算高額療養費付加金

同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合で、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるときは「合算高額療養費」が支給されますが、このときの付加給付は「合算高額療養費付加金」となり、レセプト1件(※1)につき一定の額(※2)を超過した額(※3)が払い戻されます。

※1合算されたレセプトのうち、21,000円を超える自己負担のレセプトの件数。

※2上限20,000円

※3超過額の100円未満は切り捨てます。

尚、70歳以上の場合は、全ての自己負担額が合算対象となり、計算方法が異なります。詳細は健保組合までお問い合わせください。

手続き

合算高額療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

詳細は「自治体の医療助成度を受けている方へ」をご覧ください。

  • こちらの書類は、オリックスグループ健康保険組合(世界貿易センタービル)へ直接提出してください。

    限度額適用認定申請書
    記入見本
    書類
    [住民税非課税世帯の方]
    健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    (非課税証明書原本添付)
    記入見本
    書類
    健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
     
    書類

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接ではなく、事業所の健保担当者に提出してください。

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