申請書類一覧

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接ではなく、事業所の健保担当者に提出してください。

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健康保険証関係

  • 被保険者証再交付(滅失)申請書
     
    書類(PDF)

    健康保険証の紛失・毀損に伴う再発行は、「被保険者証再交付(滅失)申請書」を出力し、必要事項を記入し、当健保指定銀行口座へ再交付手数料(毀損で現物が添付できる場合は手数料不要)を振込後、振込明細書コピーを添付し、事業所窓口経由で健康保険組合までご提出ください。

    保険証の余白がなくなったときは、シールを送付しますので健康保険組合までご連絡ください。

    市販のシールをお使いいただいても結構です。

高額療養費関係

こちらの書類は、オリックスグループ健康保険組合(世界貿易センタービル)へ直接提出してください。

立替払いをしたとき

手続き関連はこちらでご確認ください。

  • 療養費支給申請書(立替払い等)
    記入見本
    書類
    療養費支給申請書(治療用装具)
    記入見本
    書類
    領収(診療)明細書
     
    書類
    負傷原因報告書
    記入見本
    書類
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)1回目
     
    書類
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)2回目以降
     
    書類
    療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
     
    書類
    海外療養費支給申請書
     
    書類
    診療内容明細書・領収明細書(2枚組)
     
    書類
    診療内容明細書(和文翻訳)
     
    書類
    移送費承認申請書
     
    書類
    移送費請求書
     
    書類

会社を病気やけがで休んだとき

制度の詳細はこちらをご確認ください。

出産したとき

死亡したとき

交通事故にあったとき

けがをしたとき

退職後の健康保険

直営保養所利用

契約保養所利用

健診利用

こちらの書類は、オリックスグループ健康保険組合(世界貿易センタービル)へ直接提出してください。

  • 健診費用補助申請書(35歳未満対象)
     
    書類(PDF)
    フリール出張脳検査立替金返還申請書 ※フリール出張脳検査に限る
    年度末年齢(3月31日時点):35、40、45、50、53、56、59、62、65、68、71、74歳の方が補助対象。
     
    書類(PDF)
    歯科検診費用補助申請書(事業所用)
     
    書類(PDF)
    歯科検診費用補助申請書(個別受診)
     
    書類(PDF)
    口腔疾患診査表
    個人でかかりつけの歯科医院等で受診する場合は「医療機関様向けご案内」もあわせて、歯科医院へお渡しください。
     
    書類(PDF)